Je ne connais pas les conditions de forme que doit revêtir la Pétition mais il y a une ambiguité concernant l’état civil à compléter.

On ne sait pas si le "à" sous le "Né (e) le" concerne la ville de naissance ou bien l’adresse complète d’habitation. En effet, ce "à" suit la formule "de nationalité française domicilié (e)".
S’il est indispensable de préciser son adresse complète, alors, mettre seulement la ville après le "à" serait une clause de nullité.

Outre la levée de cette ambiguité, personnellement, j’aurais même ajouté une virgule entre "nationalité française" et "domicilié".

La rédaction me semble donc HELAS, assez peu professionnelle.